Η μελέτη ιατρικών περιπτώσεων είναι μία διδακτική μέθοδος όπου αναλύεται ένα περιστατικό για να μάθουμε από αυτό. Σε αυτό το παράδειγμα θα δούμε μία περίπτωση που δημοσιεύτηκε στις 27 Οκτωβρίου του 2015. Η περίπτωση αυτή είναι από τα εκπαιδευτικά παιχνίδια ιατρικής της εταιρίας Medical Joyworks LLC και αφορά το τραυματισμό από πτώση από σκάλα.

Πρέπει να επισημάνουμε, ότι ο στόχος αυτών των άρθρων δεν είναι οδηγίες καθώς κάθε περίπτωση είναι μοναδική. Είναι απλά ένας ευχάριστος διδακτικός τρόπος διαφόρων ιατρικών γνώσεων. Οπότε, χωρίς πολλά λόγια, ας δούμε κατευθείαν την περιγραφή της περίπτωσης όπως αυτή αναφέρεται σε αυτό το διδακτικό ιατρικό παιχνίδι.

«Ένας 22 ετών άντρας μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο περίπου 30 λεπτά μετά τη πτώση του από μία σκάλα ύψους 8.5 μέτρων. Οι συνάδελφοι του είδαν τη πτώση, και σημείωσαν ότι χτύπησε με το κεφάλι πρώτα.

Επίσης ανέφεραν ότι ήταν σε καλή κατάσταση πριν το ατύχημα, και δε φαίνονταν να είναι μεθυσμένος ή υπό την επήρεια ναρκωτικών ουσιών.

Στο σημείο του ατυχήματος, ο Βαθμός Κλίμακας Γλασκώβης (GCS) ήταν 13-15.»

Για όσους δε το γνωρίζουν, η Κλίμακα Γλασκώβης (GCS) είναι μία γρήγορη εξέταση για την αναγνώριση του επιπέδου συνείδησης του τραυματία. Σύμφωνα με το αποτέλεσμα οι διασώστες κάνουν τις απαραίτητες ενέργειες. Το 13 με 15 σημαίνει ότι ο τραυματίας είναι σε πλήρη συνείδηση αλλά ελάχιστα ληθαργικός. Για να μάθετε περισσότερα για τη βαθμολογία GCS, διαβάστε το άρθρο μας «Πρώτες Βοήθειες: Κλίμακα Γλασκώβης» που εξηγεί όλη τη διαδικασία και τη μέθοδο βαθμολόγησης. Ενδεικτικά, βλέπετε παρακάτω το πίνακα βαθμολογίας GCS για ΚΕΚ (Κρανιοεγκεφαλικές Κακώσεις).

Στο νοσοκομείο τώρα, βλέπουμε ότι το GCS του είναι 10-15 με M4 (κινητική αντίδραση 4, δηλαδή κανονική), E3 (άνοιγμα ματιών 3, δηλαδή αντίδραση σε ήχο), και V3 (προφορική απάντηση 3, δηλαδή απάντηση με λέξεις). Βλέπετε παρακάτω τη κλίμακα GCS ώστε οι μετρήσεις M4-E3-V3 να είναι καλύτερα κατανοητές.

Επίσης, σύμφωνα με τη περιγραφή του παιχνιδιού, βλέπουμε ότι έχει αμφίπλευρο πρήξιμο στο κρανίο χωρίς εξωτερικούς τραυματισμούς. Καρδιά, πνεύμονες, κοιλιακή χώρα, και κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) είναι σε φυσιολογικά επίπεδα. Ο σφυγμός του είναι κανονικός (80 χτύποι ανά λεπτό), η πίεση του αίματος (BP) του είναι 110/80 mmHg που είναι επίσης φυσιολογική, και τέλος, ο ρυθμός αναπνοής (RR) είναι στους 18 κύκλους ανάσας/λεπτό που είναι επίσης φυσιολογικό επίπεδο.

Στη συνέχεια το παιχνίδι μας ζητάει να επιλέξουμε τι εξετάσεις θα κάναμε στο τραυματία. Δε θα είχε νόημα να δούμε τις λάθος απαντήσεις, οπότε θα παρουσιάσουμε κατευθείαν τις σωστές. Σύμφωνα με αυτό το διδακτικό ιατρικό παιχνίδι, σε αυτό τον τραυματία θα κάναμε τρεις εξετάσεις. Ας τις δούμε μία προς μία. Η πρώτη είναι μία υπολογιστική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό (ή CT non-contrast στα Αγγλικά). Πρακτικά, η υπολογιστική τομογραφία είναι μία σειρά από πολλές ακτινογραφίες ακτίνων Χ σε περιμετρικό άξονα, από διαφορετικές γωνίες, που συνδυάζονται από ένα υπολογιστικό σύστημα δημιουργώντας μία απεικόνιση τομής. Οι σκιαγραφικές ουσίες βοηθούν στην απεικόνιση στις ακτινογραφίες. Ο στόχος είναι να εντοπίσουμε εάν υπάρχει κάποια εσωτερική αιμορραγία στο κεφάλι, και εάν υπάρχουν κατάγματα στο κρανίο. Τώρα που είναι κατανοητό αυτό, ας δούμε τι μας λέει το παιχνίδι ότι εντόπισε σε αυτή την εξέταση.

«Φαίνεται ένα μεγάλο επισκληρίδιο αιμάτωμα (SDH) στην αριστερή πλευρά. Δεν υπάρχουν ενδείξεις μετατόπισης της μέσης γραμμής του εγκεφάλου, συμπίεσης του εγκεφάλου, ή εγκεφαλικό οίδημα. Ανάλυση του κρανίου δε παρουσιάζει κατάγματα.»

Η δεύτερη εξέταση που σύμφωνα με το παιχνίδι έπρεπε να γίνει ήταν μία πλαϊνή ακτινογραφία αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ή Lateral X-Ray Cervical Spine) όπως αυτή που βλέπετε παρακάτω. Ο στόχος είναι να δούμε εάν υπάρχει τραυματισμός της σπονδυλικής στήλης στο ύψος του αυχένα (αυχενική μοίρα) καθώς γνωρίζουμε ότι ο τραυματίας χτύπησε με το κεφάλι. Το αποτέλεσμα της εξέτασης μας λέει αυτό που μπορείτε να διαβάσετε παρακάτω.

«Η πλαϊνή ακτινογραφία αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης φαίνεται φυσιολογική, χωρίς κανένα ίχνος καταγμάτων.»

Η τρίτη και τελευταία εξέταση που σύμφωνα με το παιχνίδι πρέπει να γίνει, είναι μία προσθι-οπίσθιας προβολής ακτινογραφία θώρακος (ή AP Chest X-Ray στα Αγγλικά), όπως αυτή που βλέπετε παρακάτω. Ο στόχος είναι να εντοπισθεί πιθανή μετατόπιση τραχείας, αιμοθώρακας, ή άλλοι παρόμοιοι τραυματισμοί που ίσως να είχαν προκληθεί από τη πτώση. Το αποτέλεσμα της ανάλυσης αυτής της εξέτασης ήταν το παρακάτω.

«Η προσθι-οπίσθια (AP) ακτινογραφία θώρακος φαίνεται φυσιολογική.»

Με βάση αυτές τις τρεις εξετάσεις και τα αποτελέσματα τους, το παιχνίδι ρωτάει για τις προτεινόμενες προσεγγίσεις διαχείρισης του τραυματισμού. Σύμφωνα με το παιχνίδι, η σωστή προσέγγιση είναι μία σε αυτό το περιστατικό. Η προσέγγιση είναι η άμεση μεταφορά του τραυματία σε νευροχειρουργικό τμήμα ώστε να αναλύσουν εάν απαιτείται χειρουργική επέμβαση για αφαίρεση του αιματώματος, ή όχι, και να προχωρήσουν στην επέμβαση εάν αυτό είναι απαραίτητο.

Για το κλείσιμο, παραθέτουμε την εξήγηση του παιχνιδιού για αυτό το περιστατικό σε ελληνική απόδοση. Δε περιλαμβάνουμε τις βιβλιογραφικές αναφορές για εξοικονόμηση χώρου και χρόνου καθώς είναι πάρα πολλές.

«Διάγνωση και Αιτία

Οι τραυματισμοί είναι ένα από τα πιο συνηθισμένα περιστατικά στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Η αρχική διάγνωση σε αυτούς τους ασθενείς συχνά αναλαμβάνεται από παθολόγους επειγόντων, συχνά με τη βοήθεια χειρούργων.

Αναφορικά με τον συγκεκριμένο τραυματία, να θυμάστε ότι ο μηχανισμός πρόκλησης του τραυματισμού ήταν πτώση από ύψος. Δηλαδή, ένας τραυματισμός κάθετης επιβράδυνσης. Κατάγματα και οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα είναι πολύ πιθανό να συμβούν εδώ.

Επιπρόσθετα, χτύπησε στο έδαφος με το κεφάλι πρώτα. Κατ’επέκταση, υπάρχει πιθανότητα τραυματισμών στο κεφάλι και τον αυχένα. Ίσως να υπάρχουν και τραυματισμοί στο θώρακα, κατώτερη σπονδυλική στήλη και λεκάνη.

Η αρχική προσέγγιση πρέπει να γίνει σύμφωνα με το πρωτόκολλο Προηγμένης Υποστήριξης Τραύματος της Ζωής (ATLS). Αυτό ορίζει την αρχική εκτίμηση, που έχει στόχο την αναγνώριση και θεραπεία πιθανών επικίνδυνων για τη ζωή καταστάσεων.

Η αρχική εκτίμηση δεν αποκαλύπτει στοιχεία απειλών για τον αεραγωγό, την αναπνοή, ή το κυκλοφορικό σύστημα. Ωστόσο, εξέταση για (νευρολογικές) ικανότητες αποκαλύπτει ένα βαθμό GCS που είναι 10. Αυτό δείχνει ότι το GCS έχει μειωθεί όσο περνάει η ώρα.

Σημειώστε ότι οι ακτινογραφίες αυχένα και θώρακα που πραγματοποιήθηκαν ως ακόλουθο της αρχικής εκτίμησης, δεν έδειξαν κανένα κάταγμα.

Όταν ολοκληρώνεται η αρχική εκτίμηση, εκτελείται η δεύτερη εκτίμηση. Σε αυτή, ο τραυματίας εξετάζεται από το κεφάλι ως τα πόδια, αναζητώντας συγκεκριμένους τραυματισμούς. Επιπρόσθετες εξετάσεις μπορεί να γίνουν σε αυτό το σημείο ανάλογα με το τι ανακαλύπτεται.

Σε αυτό το τραυματία η εξέταση δείχνει μόνο ένα έντονο αμφίπλευρο πρήξιμο στο κρανίο. Αυτό σε συνδυασμό με τη βαθμολογία GCS, μας οδηγεί στο ότι πρέπει να γίνει τομογραφία του εγκεφάλου.

Η απλή υπολογιστική τομογραφία (CT) του εγκεφάλου επιλέγεται σε αυτή τη περίπτωση. Αυτό αποκαλύπτει ένα επισκληρίδιο αιμάτωμα (SDH) στην αριστερή πλευρά χωρίς μετατόπιση της μέσης γραμμής του εγκεφάλου, ή κατάγματα κρανίου.

Σημειώστε ότι παρότι οι ακτινογραφίες κρανίου ίσως να βοηθήσουν στον εντοπισμό καταγμάτων, οι ίδιες πληροφορίες μπορούν να ανακτηθούν και από μία υπολογιστική τομογραφία (CT). Κατ’επέκταση, σπάνια χρησιμοποιούνται σε εγκαταστάσεις όπου τομογραφίες (CT) μπορούν να πραγματοποιηθούν για επείγοντα περιστατικά.

Με δεδομένη τη πίεση που προκαλεί ένα μεγάλο SDH στον εγκέφαλο, η άμεση παραπομπή σε νευροχειρούργο είναι απαραίτητη. Διασωλήνωση δεν ενδείκνυται αυτή τη στιγμή, με δεδομένο ότι δεν υπάρχει πρόβλημα με τον αεραγωγό και η βαθμολογία GCS είναι μεγαλύτερη του 8 (παρότι αυτό μπορεί να αποδειχθεί απαραίτητο εάν επιδεινωθεί η κατάσταση).

Το φάρμακο Μαννιτόλης δεν ενδείκνυται επίσης, καθώς δεν υπάρχουν στοιχεία από εγκεφαλικό οίδημα. Τα κορτιζονούχα στεροειδή μέχρι σήμερα δεν είναι γνωστά στο να προσφέρουν μετρήσιμη βελτίωση σε ασθενείς με τραύματα στο κεφάλι.

Συζήτηση
Ο Οργανισμός Τραυματισμών Εγκεφάλου της Αμερικής ορίζει τις τραυματικές εγκεφαλικές κακώσεις (TBI) ως «μία μη γενετική, μη γονιδιακή, βλάβη στον εγκέφαλο από εξωτερική μηχανική δύναμη, που μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη ή προσωρινή απώλεια αντίληψης, φυσικής, και ψυχολογικής λειτουργίας, με μία ανάλογη μειωμένη ή αλλοιωμένη κατάσταση συνείδησης».

Κάθε χρόνο, τουλάχιστον 1.7 εκατομμύρια TBI συμβαίνουν στις Ηνωμένες Πολιτείες, είτε ως μεμονωμένοι τραυματισμοί, είτε σε συνδυασμό με άλλους τραυματισμούς. Συνολικά αποτελούν παράγοντα για σχεδόν το ένα τρίτο από όλους τους θανάτους από τραυματισμούς.

Οι πιο πιθανές αιτίες των TBI είναι αυτοκινητιστικά δυστυχήματα, πτώσεις, επιθέσεις, και τραυματισμοί σε αθλήματα. Σε άτομα άνω των 65 ετών, οι πτώσεις είναι η πιο συνηθισμένη αιτία.

Συνολικά, τα TBI είναι πιο συνηθισμένα σε άντρες παρά σε γυναίκες (αναλογία 3:2). Περίπου το 75% των περιπτώσεων αφορά άτομα με ηλικίες ανάμεσα σε 15 και 24 ετών.

Σημειώστε ότι τα TBI μπορούν να ταξινομηθούν σε δύο κατηγορίες βάσει του αιτιολογικού μηχανισμού: διεισδυτικές κακώσεις, όπου ένα ξένο αντικείμενο διεισδύει στον εγκέφαλο. Και σε κλειστές κακώσεις, όπου ένα τραύμα έγινε από χτύπημα στο κεφάλι, χωρίς διείσδυση.

Τα TBI επίσης κατηγοριοποιούνται σε πρωτεύοντες εγκεφαλικούς τραυματισμούς, που συμβαίνουν τη στιγμή του αρχικού χτυπήματος, και σε δευτερεύοντες τραυματισμούς, που είναι αποτέλεσμα των κυτταρικών διαδικασιών που δημιουργήθηκαν από το χτύπημα.

Οι πρωτεύοντες εγκεφαλικοί τραυματισμοί περιλαμβάνουν ορατούς τραυματισμούς όπως πληγές, μώλωπες, κατάγματα κρανίου, και ανάπτυξη υποσκληρίδιου ή ενδοεγκεφαλικού αιματώματος. Επίσης, διάχυτους τραυματισμούς εγκεφάλου όπως ο αξονικός διάχυτος τραυματισμός (DAI).

Δευτερεύοντες τραυματισμοί περιλαμβάνουν εγκεφαλικό οίδημα, λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος, διαταραχές σε ηλεκτρολύτες και στο μεταβολισμό, και επιληψία.

Όσον αφορά άλλες μορφές τραυματισμών, η άμεση διαχείριση αυτών των τραυματιών πρέπει να γίνει σύμφωνα με τις οδηγίες του πρωτοκόλλου Προηγμένης Υποστήριξης Τραύματος της Ζωής (ATLS).

Δηλαδή, η αρχική εκτίμηση πρέπει να εστιάζει στην αναγνώριση και θεραπεία κρίσιμων για τη ζωή ζητημάτων μέσω του ελέγχου του αεραγωγού, αναπνοής, κυκλοφορικού, ικανότητας και έκθεσης (διαδικασία ABCDE). Κατά τη διάρκεια αυτού, είναι σημαντικό να έχετε κατά νου τα διάφορα χαρακτηριστικά που αφορούν τα TBI.

Πρώτον, τραυματίες με TBI συχνά έχουν πολύ μειωμένο βαθμό συνείδησης Γλασκώβης (GCS). Μία τιμή της τάξης του 8 ή χαμηλότερη είναι ένδειξη για άμεση διασωλήνωση, για να διατηρηθεί ανοικτός ο αεραγωγός.

Επιπρόσθετα, τραυματισμοί σπονδυλικής στήλης είναι συνηθισμένοι σε τέτοιους τραυματίες. Η ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης πρέπει να γίνει ως μέρος της αρχικής εκτίμησης.

Ακόμα, όταν ελέγχετε το κυκλοφορικό σύστημα, είναι απαραίτητο να γνωρίζετε ότι κλειστά τραύματα στο κεφάλι από μόνα τους πολύ σπάνια προκαλούν υπόταση. Η ύπαρξη χαμηλής πίεσης πρέπει να εγείρει κάποιες υποψίες για εσωτερική αιμορραγία, ή τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης.

Τέλος, σημειώστε ότι καταπληξία (σοκ) και υποξία μπορούν να επιδεινώσουν ένα TBI και γι’αυτόν πρέπει να διορθωθούν το ταχύτερο δυνατό.

Μετά την ολοκλήρωση της αρχικής εκτίμησης και την έναρξη των διαδικασιών πρώτων βοηθειών, πρέπει να γίνει μία δεύτερη εκτίμηση. Η νευρολογική εξέταση είναι πολύ σπουδαία εδώ. Οι λειτουργίες συνείδησης, κίνησης, αίσθησης και αντανακλαστικών πρέπει να ελεγχθούν και να καταγραφούν.

Μία τομογραφία εγκεφάλου (CT) είναι απαραίτητη για να εντοπιστεί ο τύπος TBI, και να αποκλειστεί η περίπτωση εγκεφαλικής κήλης. Αυτή πρέπει να είναι μία τομογραφία δίχως σκιαγραφικό από τη βάση του ινίου έως τη κορυφή του κρανίου (vertex).

Εάν μία χειρουργική κάκωση (όπως μία υποσκληρίδια αιμορραγία) υπάρχει, χρειάζεται ΑΜΕΣΗ μεταφορά σε νευροχειρουργικό τμήμα. Σημειώστε ότι δεν υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια για χειρουργική επέμβαση, η αναγκαιότητα επέμβασης συνήθως γίνεται με εκτίμηση από νευροχειρούργους.

Οι ακτινογραφίες έχουν απαρχαιωθεί από τις τομογραφίες, και έτσι δε χρησιμοποιούνται σήμερα.

Έλεγχος της ενδοκρανιακής πίεσης (ICP) και πίεσης εγκεφαλικής διάχυσης (CPP) είναι ένας παράγοντας κλειδί στη διαχείριση των τραυματιών.

Παρακολούθηση του ICP συστήνεται σε τραυματίες με μη κανονικά αποτελέσματα τομογραφίας που έχουν GCS από 3 έως 8. Σύμφωνα με την εκτίμηση του ιατρού, και οι τραυματίες με GCS από 9 έως 15 ίσως να παρακολουθούνται.

Επιπρόσθετα, ακόμα και αν η τομογραφία είναι φυσιολογική, η ύπαρξη 2 ή περισσότερων από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά πρέπει να εγείρει ερωτήματα για παρακολούθηση ICP: Ηλικία 40 ετών ή μεγαλύτερη, μη φυσιολογική στάση σώματος, πίεση αίματος κατώτερη του 90 mmHg.

Η θεραπεία πρέπει να αρχίσει όταν το ICP φτάσει 20 με 25 mmHg. Η ενδοφλέβια (IV) χορήγηση Μαννιτόλης πρέπει να γίνει για μείωση εγκεφαλικών οιδημάτων. Επιπρόσθετα, αναλγητικά, αναισθησιολογικά, και νευρομυϊκού ελέγχου φάρμακα ίσως να χρειαστούν ως μέτρα περεταίρω μείωσης.

Σημειώστε επίσης ότι αυξημένο ICP προϊδεάζει για γαστρικό έλκος (σύνδρομο Cushing). Κατ’επέκταση, προφύλαξη με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPI) ή φάρμακα ελέγχου H2 ίσως να απαιτούνται.

Φάρμακα προφύλαξης από σπασμούς/κρίσεις πρέπει να μελετηθούν τις πρώτες 7 ημέρες μετά το TBI, ειδικά σε ασθενείς με μεγάλο παράγοντα ρίσκου όπως υποσκληρίδια αιματώματα, ενδοεγκεφαλικά αιματώματα, ή ενδοκρανιακές αιμορραγίες, μώλωπες κρανίου, συμπιεσμένα κατάγματα κρανίου, διεισδυτικούς τραυματισμούς, ή ένα βαθμό GCS < 10.

Προφύλαξη από βαθεία φλεβική θρόμβωση (DVT) είναι επίσης σημαντική, καθώς το TBI μπορεί να οδηγήσει σε υπερπηκτική κατάσταση. Η κατάλληλη διατροφή είναι απαραίτητη, καθώς ο υπερμεταβολισμός είναι συνηθισμένος σε τέτοιους ασθενείς.

Σημειώστε ότι υποθερμική θεραπεία σε ασθενείς με TBI είναι αμφιλεγόμενη, όπως πρόσφατες μελέτες δείχνουν δεν υπάρχει εμφανής βελτίωση. Ούτε η θεραπεία με στεροειδή φαίνεται να είναι χρήσιμη.

Για βελτίωση των μακροχρόνιων επιπτώσεων, η θεραπεία αποκατάστασης πρέπει να ξεκινήσει νωρίς, ιδανικά αμέσως μετά την ολοκλήρωση της διαχείρισης του ασθενούς.

Με δεδομένο ότι αυτοί οι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπίσουν πολλά φυσικά, ψυχολογικά, αντίληψης και επικοινωνίας ζητήματα, οι συνδυαστικές προσπάθειες φυσικοθεραπείας, λογοθεραπείας, εργοθεραπείας και κοινωνικών λειτουργών ίσως να χρειάζονται.

Σημαντικά Συμπεράσματα

• Η αρχική διαχείριση τραυματιών με TBI είναι παρόμοια με άλλους τραυματίες, και πρέπει να ακολουθεί τις οδηγίες του πρωτοκόλλου ALTS.
• Η τομογραφία εγκεφάλου (CT) δίχως σκιαγραφικό είναι υποχρεωτική σε ασθενείς όπου υπάρχει υποψία για TBI. Αυτή η μέθοδος αντικαθιστά τις ακτινογραφίες.
• Σημαντικά μέρη της διαχείρισης περιλαμβάνουν μεταφορά σε χειρουργικό τμήμα όπου χρειάζεται, έλεγχος του ICP, προφύλαξη από DVT, πρόληψη εμφάνισης γαστρικού έλκους, και καλή διατροφή.

»